26 jun. 2013

ELEMENTOS FUNDAMENTALES PARA UNA CONCEPCION INTEGRAL EN SALUD DE LOS TRABAJADORES ( PROCESO SALUD –ENFERMEDAD Y SU RELACION CON EL TRABAJO )



La visión tradicional de la salud ocupacional y/o nombres equivalentes ha restringido su intervención exclusivamente a los aspectos concernientes a la seguridad e higiene, entendida esta última, como fenómeno físico, mecánico, químico, biológico, biomecánico y ocasionalmente psico social, y/o a la medicina del trabajo, entendida como las repercusiones médicas de la inseguridad e insalubridad.  Desde esta perspectiva no interesa conocer los elementos que conforman el proceso de trabajo, lo importante no es el mejoramiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo, sino el control operativo del riesgo físico, etc, y/o calificación del riesgo profesional.  En otras palabras, esta concepción escinde al hombre que trabaja en el componente ocupacional y otro no ocupacional.

De allí que cuando hablamos de salud de los trabajadores, se plantea una concepción integral que supera la dicotomía, arriba mencionada, y transforma al trabajador de objeto de producción como sujeto de producción y reproducción.  Por tal motivo, consideramos que es imperativo abordar la problemática desde una visión  integral  entre los distintos momentos que vive el hombre.
1. CATEGORIA TRABAJO:
En estos escenarios se hace necesario enfatizar la concepción fundamental del trabajo a partir del cual se desarrolla el programa de seguridad, salud de los trabajadores y ambiente, como expresión concreta del área programática correspondiente.  “El trabajo es el instrumento a través del cual el hombre produce los bienes y servicios para satisfacer sus necesidades, el hombre  se crea, se produce y se reproduce a través del trabajo, puesto que su desarrollo solo es posible en la medida que elabora sus propios instrumentos y transforma los objetos existentes en la naturaleza por medio de su actividad.  El objetivo central del trabajo es la satisfacción de las necesidades humanas que van desde la producción de bienes industriales, agropecuarios, hasta la producción de servicios, de ideas o de cualquier otro elemento que satisfaga al hombre”. 1  Lo anterior significa que se asiste, vía el trabajo a un doble proceso de creación y autocreación humana;  es decir el trabajo crea al propio hombre y  este  a  su  vez,  crea  los  elementos  para  satisfacer  sus  necesidades  que  le permiten su reproducción  biológica.  El trabajo analizado de esta manera, garantiza la existencia de la vida humana y de la sociedad en su conjunto.  Este  doble proceso se  escinde a su vez en dos etapas a saber:


Proceso de trabajo:  En el cual los seres humanos actúan y se relacionan con la naturaleza vía instrumentos de trabajo para generar productos o bienes.  Se refiere a las condiciones de producción.
Proceso de consumo:   En el cual los seres humanos consumen o utilizan los bienes y servicios producidos.  Se refiere a las  condiciones de reproducción.

De lo anterior, se concluye que sin la producción de bienes y servicios no habría consumo, de igual modo, si tales bienes y servicios no se consumieran no sería necesaria su producción.  En consecuencia, cada fase depende de la otra y sin su concurso es imposible la vida humana.

Uno de los principales problemas de la medicina oficial del país, de la salud pública tradicional vigente es que en raras ocasiones aborda la esencia de la relación salud/trabajo y cuando lo hace se ubica en el terreno de la salud ocupacional tradicional.  En este último sentido,  se excluye el “carácter bifacético del trabajo, en su relación con el proceso salud – enfermedad”  2,  es decir de un lado el trabajo como inversión de fuerza-trabajo produce valores de uso (trabajo concreto), por otro lado, el trabajo como despliegue de energía humana gastada (trabajo abstracto), forma el valor de las mercancías.
El trabajo concreto afecta la salud de los trabajadores en términos de exposición a factores de riesgos físicos, químicos, biológicos y ergonómicos, mientras que el trabajo abstracto afecta en términos psico-sociales y de organización y división del trabajo.
Es menester destacar que la salud pública y la salud ocupacional convencional y tradicional “consideran a la categoría trabajo, como un elemento secundario en la vida del ser humano,
despojado del carácter histórico y social” 3  De allí que la expresión categoría trabajo es reducida al término de “ocupacional”, para ser considerado como un mero factor ambiental externo al sujeto trabajador.  Por tal motivo, según esta perspectiva, “la influencia del trabajo en la salud es un hecho natural y que las variaciones en el tiempo, espacio y en los diversos sectores de la producción son eminentemente técnicas” 4.  En este contexto la salud pública y salud ocupacional tradicional, bajo el ropaje de la neutralidad social, desconocen los cambios
desconocen los cambios que se producen en el trabajo en función de una forma social de producción específica, circunscribiendo el problema a meros aspectos técnicos del trabajo, a las características físicas y químicas del objeto y medios de trabajos, soslayando el contenido y características sociales de los mismos.  En este contexto pareciese que esta visión permite a la salud ocupacional tradicional, considerar al trabajo como un proceso ajeno al ser humano, con una significación negativa subordinando así sus potencialidades en la realización humana


2.         Proceso y Condiciones de Producción                       

            El proceso de producción  asume distintas características en función  del cambio en las formas de propiedad, las formas específicas de trabajo, las relaciones de trabajo, el tipo de desarrollo.  En este contexto, por lo general, la inserción del trabajo humano se subordina al capital y es absorbido por éste.  Las formas que reviste esta subordinación puede ser directa o indirecta dependiendo de la situación de la fuerza-trabajo en la lógica del capital.

                        i)  Subordinación indirecta

            La subordinación indirecta se da en tanto  que la producción es adquirida por el capital, por vías no directas, del productor directo, el cual generalmente se somete a las condiciones tecnológicas, mercado y económicas del primero .Indirectamente el capital logra intervenir en el proceso productivo y en la organización misma del trabajo con la finalidad de evitar ser desplazado de los mercados.  Esta intervención indirecta determina la pérdida relativa del control del proceso por parte de los productores directos a quienes se les imponen paquetes tecnológicos inapropiados y no susceptibles de ser adaptados, por lo que sus condiciones de producción se caracterizan por :
            • El trabajo con altos gastos calóricos
            • Jornadas de trabajo extensivas
            • Ritmos de trabajo variados
            • Cargas físicas altas (calor, humedad, etc.)
            • Cargas biológicas altas
            • Alto nivel de control y supervisión del trabajo por parte del capital

                        ii)  Subordinación directa

            Por otro lado la subordinación directa del trabajo al capital define la pérdida absoluta del control del proceso productivo por parte de los trabajadores es decir, que pese a que  este es quien realiza el trabajo,  no es él precisamente quien determina cómo, con qué insumos, qué, para quién, cuándo y dónde producir, así como el nivel de empleo y los salarios para cada fase del trabajo (a esto se le ha denominado la subsunción real del trabajo al capital).  Esto se da precisamente porque a falta de medios de producción o lo que es lo mismo, la inaccesibilidad a herramientas adecuadas, a tecnología, capital, etc., el trabajador deja de ser tal para intercambiar trabajo a cambio de un salario (a esto se le ha denominado la subsunción formal del trabajo al capital).  El capital obtiene ingresos que posibilitan su consumo privado y constituye un fondo de acumulación que le posibilita quedar libre del trabajo directo, actuando sólo como supervisor y director del proceso de producción, a fin de que su inversión se valorice a costo del trabajador .

Las condiciones de producción , en este caso, se caracterizan por el predominio de :

            • Ritmos de trabajo Intensos y otros ( cambios en la organización del trabajo )
            • Trabajo moderado en el gasto calórico (cargas fisiológicas)
            • Cargas mecánicas de elevada peligrosidad (maquinaria, herramientas, etc.)
            • Cargas físicas altas (calor, humedad, ruido, vibración, etc.)
            • Cargas químicas altas (sustancias peligrosas)
            • Mínimo control del trabajo
            • Sobrecarga psíquica
            • Salarios mínimos bajos

            El proceso de producción comprende :

            A. Proceso de trabajo
                                         

De lo expuesto en los parágrafos anteriores se desprende que en los procesos de trabajo  cualquiera que sea su modalidad productiva, se destacan tres grandes elementos a saber :

            i)         Base de recursos naturales o materias primas hechas: que conforman el objeto del trabajo
            ii)        Base tecnológica: representada por los medios del trabajo (maquinaria, herramientas, insumos, canales, etc.)
            iii)       Base humana: representada por el hombre y por su cualidad fuerza-trabajo (capacidad de realizar un trabajo)

Estos tres elementos conforman el proceso de trabajo, que no se concibe como generador de productos para consumir, para satisfacer las necesidades del hombre, sino que por el contrario, el objetivo principal, es la producción de bienes y servicios para la generación de ganancias .  En estos escenarios se asiste a un acelerado crecimiento de los niveles de complejidad laboral que se expresan en nuevos elementos que interaccionan con los mencionados en el parágrafo anterior.  Estos elementos son:

            El desarrollo tecnológico: que da lugar a cambios cuantitativos y cualitativos que se manifiestan en la expropiación de capacidades humanas (habilidades, destrezas).
            La división del trabajo: que se traduce en la parcelación y/o segmentación de las tareas (división técnica), con pérdida de la visión global del trabajo y su producto de una parte y a la disociación entre concepción y ejecución del trabajo, por otro lado (división social).  El trabajo polivalente y la movilidad laboral constituyen hoy la base de la división del trabajo.
            Organización y contenido del trabajo: además de la disociación concepción/ejecución de tareas se asiste al enriquecimiento de tareas, rotación de tareas, formas de optimización del ciclo de trabajo.

            La conjunción de estos elementos permite la transformación del objeto de trabajo  en un producto final que pueden  ser alimentos, edificios, televisores, bienes intangibles
 ( comercio, servicios ) , etc., que en todo caso es  el resultado final y condición del proceso de trabajo.  En esta transformación se incorporan los elementos necesarios para actuar sobre el objeto, tales como maquinaria, herramientas , los cuales a su vez se interponen entre el trabajador y el objeto del trabajo.  En este contexto la actividad del trabajador (el trabajo mismo) a través de su metabolismo realiza trabajo productivo que se incorpora al producto final.  En consecuencia el proceso de trabajo es "el verdadero proceso de producción y es él quien permite el desarrollo de la forma particular del proceso (de producción) de valorización del capital en el proceso de producción inmediato" ( 5 )

Para lograr una concepción acertada acerca de los elementos que conforman el proceso de trabajo se requiere una definición precisa de este último.  En el presente documento se denomina Proceso de Trabajo a toda transformación de un objeto determinado (natural o artificial), en un bien material o servicio que ocurre mediante la intervención de la actividad humana (intelectual o manual), utilizando determinados medios de trabajo.  Este proceso se puede esquematizar del modo siguiente:


OBJETO                         TRANSFORMACION                           PRODUCTOS

                    ACTIVIDAD  HUMANA                   INSTRUMENTOS

La determinante de este proceso es el momento de la transformación y es aplicable tanto a los bienes materiales (agrícolas, minerales, industriales, etc.), como a los servicios (transporte, comunicación, comercio, computación, etc.).  De este modo, los objetos del trabajo son el sustrato sobre el cual se ejerce la transformación para obtener un producto, los medios de trabajo son el conjunto de cosas que el trabajador interpone directamente entre él y el objeto sobre el cual trabaja; es decir, fungen como intermediarios entre el trabajador y el objeto de trabajo y/o son las condiciones materiales que sin intervenir directamente en la transformación son básicas para que este fenómeno ocurra.  Un tercer elemento del proceso de trabajo lo constituye la actividad humana que se expresa en volumen y calidad de los productos y que implica el consumo de energía, conocimiento, creatividad, etc.  Por último un cuarto elemento del proceso de trabajo lo constituye la organización laboral que define las modalidades y grado de intensidad del trabajo.

            B. Proceso de valorización

            Si bien es cierto el proceso de trabajo permite el desarrollo del proceso de valorización, entendido este como la producción del excedente del trabajo, la conformación concreta del proceso laboral está determinado por las necesidades del proceso de valorización, es decir pese al "carácter técnico del proceso laboral, la clave para entender cómo éste se constituye no está dada en la lógica tecnológica abstracta sino en la lógica concreta de la producción del excedente del trabajo" ( 6 ).  De suerte que el "proceso laboral es la materialización del proceso de valorización, tanto en lo que se refiere a su base técnica, como a la organización y división del trabajo" .  En la figura # 1
 se aprecian las relaciones existentes entre proceso de producción y sus dos componentes conceptuales desdoblados.

            Hay que destacar el hecho que como resultado, de lo antes señalado, se distinguen, desde la perspectiva del proceso de valorización diferentes estrategias de producir el excedente del trabajo y desde la perspectiva del proceso de trabajo, formas diversas de subsunción del trabajo al capital (formal o real).  De manera que las grandes etapas del proceso de producción guardan relación con las formas predominantes de configuración del excedente del trabajo y los modos de subsunción real del trabajo al capital.  A su vez las subetapas corresponden a las características de la base técnica y socio-organizacional del trabajo.  La subsunción formal corresponde a los mecanismos de supervisión.

3.        CONDICIONES DE VIDA (O DE REPRODUCCIÓN)

El  enfoque que ha predominado en las concepciones de la salud pública y de la seguridad social se ha desarrollado históricamente aportando sus acciones hacia la recuperación y rehabilitación de la salud de las así denominadas “enfermedades comunes resultantes de factores de riesgos vinculados con los estilos de vida” que se prefiere denominar condiciones de vida (momento reproductivo), en el presente documento.  
En este escenario se ha marginado a la categoría trabajo o se excluyó el trabajo como potencial fuente de factores de riesgos relacionados con la muerte, la discapacidad y la enfermedad.  Este proceso de exclusión obedece a dos razones complementarias que han prevalecido hasta el momento:


1.      La baja valoración epidemiológica de la categoría trabajo en la determinación del perfil del proceso salud – enfermedad de los grupos sociales.
2.      El desconocimiento de los sistemas de salud en torno a los elementos que conforman el proceso de trabajo.

Como resultado de lo anterior, se asiste a una visión no integral de la población económicamente activa, en donde la medición de la estratificación social se hace en términos del consumo bio-social (alimentación, vivienda, educación, vestuario, etc)  y del consumo socio-cultural (recreación, participación social, uso del tiempo libre, etc.), que si bien representan factores muy importantes para la salud, solo expresan el momento reproductivo de los seres humanos.  De allí una intervención funcional por parte de los modelos de atención basada en el cambio de los estilos de vida exclusivamente.

El momento productivo relacionado con las condiciones y medio ambiente de trabajo plantea que la estratificación social se sustenta primordialmente en la ubicación de la fuerza-trabajo en los procesos productivos (condiciones de producción), ya que de allí se derivan las posibilidades positivas o negativas de los dos tipos de consumo, antes mencionados.  En consecuencia, hay que evaluar las condiciones de producción como proceso de trabajo sustentando por su base tecnológica y socio – organizacional, en términos sanitarios.  En este último caso se plantean varias vertientes a saber:

1.      Las condiciones de producción como factores de riesgos determinantes o agravantes del perfil epidemiológico de los procesos salud – enfermedad.
2.      Las condiciones de producción como limitante de la capacidad de trabajo.
3.      Las condiciones de producción como excluyente de la fuerza – trabajo con discapacidad.

Estos tres aspectos se relacionan de manera íntima y recíproca con los efectos de los estilos de vida o condiciones de vida, ya sea como factor asociado o agravante en la primera vertiente, como factor inhibitorio de las potencialidades humanas en la segunda vertiente y como factor de exclusión y de expulsión de la fuerza – trabajo en la tercera vertiente.  En todo caso las condiciones de producción vigentes estimulan y facilitan la destrucción del así llamado “capital humano”.

En este escenario hay que destacar tres hechos importantes:

1.      Que los estilos de vida o condiciones de vida vistos como, exclusivos, determinantes del proceso salud – enfermedad ocultan profundas interacciones con el trabajo.

2.      Que los efectos de los estilos de vida o condiciones de vida pueden ser agravadas por las condiciones de producción.

3.      Que la discapacidad para el trabajo resultante de los efectos de los estilos de vida o condiciones de vida es, en general, el producto de las condiciones de producción.


4.        CARGA DE TRABAJO Y DESGASTE:

Tanto los estilos de vida como las condiciones y medio ambiente de trabajo se traducen en un desgaste psico-fisiológico producto, en el primer caso, del proceso de envejecimiento normal de los seres humanos y en el segundo caso de la carga global de trabajo.  Es obvio, por lo tanto, que es muy difícil cuantificar el impacto de uno o del otro en el proceso de desgaste; sin embargo existen algunas herramientas o instrumentos que permiten una medición indirecta del proceso de desgaste producido por el trabajo.

Es claro, por lo tanto, que la reducción de la carga de trabajo (variable dependiente) disminuirían el desgaste, la muerte y discapacidad prematura.  Una teoría y práctica sanitaria que no logra entender la necesidad de articular ambos procesos de producción y reproducción para beneficio de la totalidad social, acarreará un sinnúmero de problemas de salud frente a la transición demográfica y epidemiológica.

5         LA CARGA DE MORBILIDAD:

La introducción del indicador “carga de morbilidad” que expresa los años de vida saludable perdidos a causa de la mortalidad prematura y los perdidos como resultado de la discapacidad, ha demostrado, que a pesar de los avances en esta materia, persisten problemas de salud, producto de la inequidad.  En efecto, se ha estimado que para 1990, en América Latina y el Caribe, los años de vida ajustados en función de la discapacidad y la muerte prematura alcanzó el valor de 233 por 1000 habitantes; cifra que se encuentra muy distante de la observada en países europeos, Estados Unidos y Canadá, China.  De este estimado se calcula que el 42.2% de los casos fueron secundarios a enfermedades transmisibles, 42.8% a enfermedades
crónico – degenerativas y el 15.0 % a traumatismos.
De  acuerdo a estudios realizados por Leigh. et al., “entre los factores de riesgo, los derivados de la ocupación ocupan  el séptimo lugar en relación con la mortalidad, el segundo en cuantos años de vida con incapacidad y el quinto en términos de años potenciales de vida perdidos (cuadro No. 1).  La mortalidad ocupacional tuvo igual magnitud que la atribuida al uso del tabaco” (7).

A considerar en este contexto que los efectos del trabajo, como categoría histórico-social, y de sus dimensiones productivas y reproductivas se expresan en forma contundente en las personas mayores de los 60 años, en las cuales el peso de las enfermedades crónico-degenerativas es determinante para su calidad de vida como para las prestaciones en salud.  En este sentido, se destaca el hecho que mientras que para el total de la población el porcentaje del número de años potenciales de vida perdidos (APVP) por enfermedades crónicas-degenerativas es del 34% en la población mayor de 60 años es superior al 80%.  A su vez mientras que las enfermedades transmisibles representan el 47.5% del número de APVP en la población total, en los mayores de 60 años apenas es ligeramente superior al 10% (8).

Se desprende de lo anterior, que un programa de atención integral en salud de los trabajadores adquiere un rol determinantes en la prevención y contención de los efectos de las enfermedades crónico – degenerativas en la población económicamente activa, en la población mayor de 60 años y de sus expresiones financieras y económicas, especialmente en esa transición epidemiológica como la que vive la República de Panamá.

En el cuadro No. 2 se observa el peso de las enfermedades crónicas – degenerativas, tomando en cuenta la gravedad de la discapacidad, expresada en años vividos  con discapacidad.  Es claro que una parte considerable de estas enfermedades pueden ser prevenibles o retardadas en su aparición, a través de la combinación de técnicas de prevención primaria, prevención secundaria desde la perspectiva integrada de estilos de vida y condiciones y medio ambiente de trabajo.

Si se tienen en cuenta las proyecciones demográficas que a continuación se detallan, es claro que el grupo en edad de trabajar es determinante, tanto para la actividad productiva futura como para las condiciones de reproducción y consumo de la población en general, como de la población geronte en particular.  De manera que la transición demográfica juega a favor del país, así como del Seguro Social sin la inversión pública en los próximos años se concentra en el desarrollo y fortalecimiento del capital humano.

Grupos de Edad
2005
2010
2015
       Menos de 15 años
                15 – 60 años
           Más de 60 años  
20%
62
9
26%
63
10
24%
64
11.0




6         COSTOS DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

Se asiste a una creciente tendencia de medir los costos de los accidentes y enfermedades.  Para ello se proponen cuatro formas distintas a saber (9):

1.      Costos económicos Vs costos no económicos (en dependencia de lo medible en términos económicos).
2.      Costos fijos Vs. Costos variables (en dependencia de su variación con relación a la incidencia de accidentes y enfermedades).
3.      Costos directos Vs costos indirectos (en dependencia del conocimiento al respecto de los tomadores de decisiones).
4.      Costos internos Vs costos externos (en dependencia de si son pagados por los tomadores de decisión u en otra forma).

De acuerdo a la teoría económica los costos que financian condiciones de trabajo son económicos, variables, directos e internos.  Estudios realizados en empresas han demostrado que los costos indirectos pueden sobrepasar los costos directos y a nivel nacional la gran mayoría de los costos económicos son externos a las empresas.  De allí que una estimación conservadora relacionada con los costos económicos totales debidos a las lesiones ocupacionales y enfermedades profesionales puede estar situada en un 3 % del Producto Nacional Bruto de un país desarrollado.  Es posible que tales costos sean crecientes en el sector informal, en la pequeña y mediana empresa y en los trabajos externalizados o en la terciariación del trabajo.  Es menester destacar, que según Dorman, una gran porción o quizás la mayor parte de los costos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales son externalizados por el empleador.

Los trabajadores, su familia y la comunidad en general soportan tales costos a pesar que no intervienen en la lógica de la ganancia o del cálculo de perdidas por parte de las empresas.  En este sentido, permitir a las empresas que decidan la inversión en las condiciones de seguridad y salud en el trabajo basado en sus ganancias, sin intervención de políticas públicas de salud y seguridad puede estimular que los lugares de trabajo sean extremadamente peligrosos.
La figura No. 3 ilustra claramente los señalamientos de Dorman que se reproducen a continuación: “En efecto, en el eje horizontal se mide el nivel de seguridad del lugar de trabajo” (en sentido de izquierda a derecha), de manera que en su punto de origen el trabajo es muy  peligroso y hacia la derecha el trabajo es más seguro.  El eje vertical mide costos tanto de los accidentes y enfermedades como los costos de prevención de los mismos.  De suerte que si partimos del supuesto que un porcentaje de accidentes y enfermedades tiene un cierto costo total medido como C1, se puede asumir que dicho costo es constante cuando, a cualquier nivel de seguridad o de riesgo, resulta en una curva de costo marginal perfectamente horizontal.  Esta curva permite afirmar que el primer daño sufrido por los trabajadores da lugar a un costo de C1, el segundo igualmente y así sucesivamente hasta llegar al punto que ningún trabajador se accidente.  Así la línea vertical mide el (constante) costo incremental de seguridad y salud en el trabajo, que los podemos asumir mida todos los costos relevantes, independientemente de quien los absorba, cuales son: la interrupción de la producción, los costos médicos, tiempo de trabajo perdido, cargas familiares, el dolor y los inconvenientes sufridos por el trabajador.

Se ha establecido con anterioridad que estos costos son externalizados y no son absorbidos por el empleador.  Un costo menor costo C2, representa solamente la  porción del costo total que absorbe el empleador.  Ello incluiría prima de riesgos, daños materiales, tiempo perdido, efectos negativos en los ritmos de trabajo y en la moral del trabajo.  Aunque sustanciales estos costos son necesariamente menores que los costos totales (costos internos y externos).  La diferencia C1 – C2 mide la extensión y magnitud del costo de externalización.  De manera que el costo combinado, el costo externo es asumido como una constante sobre el rango de riesgo del lugar de trabajo.

La tercera curva representa el costo de eliminar un determinado riesgo presente en el lugar de trabajo, por ello se asume que este costo aumenta si el trabajo se hace más seguro.  Es claro que si la seguridad y salud no ha recibido ninguna atención es frecuente encontrar formas de protección simple o baratas o un bajo costo en mejoras.  Cuando los problemas evidentes han sido atendidos las mejoras tienden a incrementar los costos.  A medida que los trabajos se tornen más seguros y saludables cumpliendo con niveles más altos de seguridad, las dificultades son mayores; de allí que la curva tiende a subir mostrando un incremento en los costos en función que se ejecuten más modalidades preventivas; sin embargo, en muchos casos es posible reducir costos mejorando la tecnología.
En la medida en que los costos de prevención de accidentes o enfermedades sean menores que los costos de su ocurrencia, la lógica indica que la protección está justificada, ¿pero los costos de quien están siendo considerados?  Si son los costos sociales totales, entonces, la seguridad debe ser vista como S1.  No obstante, dejados a sus propios intereses el empleador utilizará el S2.  Esta brecha puede ser muy grande.  Una indicación de su tamaño potencial es el mínimo nivel de protección encontrados en países que no tienen funcionando programas de seguridad y salud en el trabajo.  Si consideramos que las empresas están maximizando sus ganancias cuando permiten altos niveles de accidentes y enfermedades profesionales, entonces, la dimensión de los costos de externalización C1 – C2 deben ser muy grandes.

A considerar que mientras los elementos analíticos como las curvas de la figura No. 3 ayudan a ilustar la naturaleza del problema, por otra parte proveen una base débil para identificar el exacto y correcto nivel de seguridad, asumiendo que exista.  Esto se debe a que técnicamente es difícil o quizás imposible hacer estimaciones con dichas curvas, ya que requieren presunciones que probablemente no sean ciertos.  Los mayores problemas  están relacionados con:
1.      La identificación de las causas de enfermedades Profesionales.
2.      La medición de los costos de los accidentes y enfermedades profesionales.
3.      La medición de costos de la protección de los trabajadores.
4.      La determinación de los costos no económicos.

A lo antes expuesto hay que agregar los graves problemas de subregistro, subnotificación y subdiagnóstico de los Riesgos Profesionales en sus diversas expresiones (accidentes de  trabajo, accidentes en trayecto, enfermedades profesionales, enfermedades asociadas al trabajo, incapacidad permanente y defunciones), por las características propias de las modalidades de inserción de los riesgos Profesionales en el sistema de salud institucional:

1.      1970   -   1995:  Centralización de la atención médica en clínicas específicas, duplicando
                                y marginando a la red de servicios de salud.

2.      1995  -  :   Descentralización improvisada de la atención médica de los Riesgos
                               Profesionales.

De lo anterior se desprende que probablemente los daños a la salud secundarios a los riesgos laborales son asumidos por el Programa de Enfermedad y Maternidad, tanto en las prestaciones médicas como en las prestaciones económicas a corto plazo y por el Programa de Invalidez, vejez y muerte en las prestaciones a mediano y largo plazo.

Es claro que la política de clasificación de empresas por clase y grado de riesgo para estimular la prevención, encuentra una base muy débil para su desarrollo en atención a dos hechos:

1.      El deficiente sistema de información y costeo de los Riesgos Profesionales.
2.      La externalización de los costos de las tarifas por Riesgos Profesionales.

En consecuencia, la clasificación de empresas por clase y grado de riesgo, en las actuales circunstancias, solo sirve para el componente de prestaciones económicas del seguro de riesgos Profesionales y en el mejor de los casos, además, para la reposición de los costos de atención médica.  Los costos psicológicos, de dolor, temor, de angustia familiar, etc., no son cubiertos por el actual sistema de clasificación de empresas y mucho menos los relacionados con el no cumplimiento de estándares de seguridad y salud en el trabajo (especialmente por la ausencia de una normativa al respecto) y con la promoción de la salud y prevención de los riesgos en el trabajo.

De manera que es evidente que la prevención de los riesgos laborales, la protección de los trabajadores, el mejoramiento integral de las condiciones de seguridad y salud en el trabajo constituyen elementos constitutivos de gran significado e importancia en el contexto de los Derechos Universales del Hombre.  De allí que los costos de la prevención no constituyen un gasto a ser externalizado sino  por el contrario, representan el respeto a la vida y dignidad humana de los trabajadores, que debe ser asumido responsablemente por los empleadores.  En este escenario, adquiere sentido el concepto de “ética de la gestión empresarial”, o de “empresas saludables y seguras” o de “gestión responsable empresarial”, en la medida en que los valores éticos y morales prevalezcan sobre la lógica de la distribución desigual de la producción de bienes y servicios.
7. Dimensión Ambiental  

En años recientes diversas corrientes de pensamiento han impulsado la concepción que tanto la dimensión ambiental como la ocupacional constituyen dos aspectos de un mismo problema que tiene como eje fundamental la relación del hombre determinada históricamente con la naturaleza.  Desde esta perspectiva el ambiente guarda relación con los recursos naturales (acuíferos, bióticos, etc.) y lo ocupacional con el hombre vía los procesos de producción y las condiciones de reproducción y consumo.  Una visión de este tipo contribuye a la sinergia entre ambas dimensiones sin marginar a la naturaleza o al hombre en su doble connotación de creación de riqueza y de reproducción biológica.
De lo anterior se deduce que los dos medios que rodean al ser humano, el físico – químico – biológico y el social tienen como mecanismo de enlace fundamental al trabajo.  En efecto, los desequilibrios de los ecosistemas, por lo general, se producen como resultado de las actividades productivas in ningún tipo de control, las alteraciones ambientales suelen ser secundarios a factores de riesgo derivados de los procesos de trabajo, tales como contaminantes de diversa naturaleza, subproductos intermedios, desechos y productos finales, tales como los vehículos de transporte, etc.  De allí cambios climáticos, en la biodiversidad, daño a la capa de ozono, recalentamiento de la tierra, contaminación del aire, suelos, agua, que se transforman en fuentes de riesgos para la salud humana y las poblaciones más vulnerables o con desventajas sociales, que suelen ser los grupos poblacionales más pobres, desempleados y sin o con limitado acceso a la satisfacción de las necesidades básicas.  En consecuencia, la dimensión ambiental así concebida guarda una estrecha relación con la dimensión ocupacional y viceversa.  De suerte que aunque no corresponda a la institución el manejo de los problemas ambientales en sentido estricto, si es su responsabilidad predecir, preveer y preactuar en la promoción de un entorno de trabajo sano y seguro con miras a contener o reducir los posibles efectos a la salud humana derivados de los trastornos ambientales, para así disminuir la enfermedad, la muerte y la discapacidad de los cotizantes activos y su familia.
Es menester destacar que bajo esta concepción es inadmisible no invertir en salud en el trabajo y en salud ambiental, bajo el pretexto del crecimiento y desarrollo económico; es decir, el desarrollo humano sostenible involucra ambas dimensiones.
8. Visión Global del Seguro Social

Por lo general el Seguro Social suele definirse como una institución en la cual operan diversos momentos, tales como afiliación, recaudación, rentabilidad de la inversión y el paquete de prestaciones (sean ellas médicas o económicas).  En este último caso se establecen diversos programas a saber:
1.      Programa de Invalidez, Vejez y Muerte
2.      Programa de enfermedad y Maternidad
3.      Programa de riesgos Profesionales
4.      Programa de Administración
Tradicionalmente la visión y contenidos de los mencionados programas de prestaciones se centran, lamentablemente, en consideraciones de carácter paramétricos desprovistas de su relación con el contexto socio-económico y lo que es más grave, para la institución, los programas señalados se analizan de forma segmentada y desarticulada.
Un análisis en perspectiva de los programas en mención hace resaltar lo siguiente:
     a) El Programa de Administración constituye la columna vertebral del soporte técnico – administrativo para todos los programas.
    b) El Programa de Enfermedad y Maternidad desarrolla una directriz orientada a la  modificación de los estilos de vida.
   c) El Programa de Riesgos Profesionales tiene a su cargo el mejoramiento de las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y su relación con la seguridad y salud en los lugares de trabajo  bajo el enfoque de sitio y entorno de trabajo seguro y saludable que incorpora la dimensión ambiental

      La combinación, para los cotizantes activos, por lo tanto, del Programa de Enfermedad y Maternidad (Estilos de Vida) con el Programa de Riesgos Profesionales (condiciones y medio ambiente de trabajo), debe dar lugar a un Programa de Atención Integral de los Trabajadores, que pueda cumplir con las políticas y objetivos del proceso de reestructuración del Programa de Riesgos Profesionales bajo una concepción integral.

     De suerte que si la dirección y conducción del Programa de Atención Integral de los Trabajadores se orienta hacia la Promoción de la Salud, Prevención Primaria y Prevención Secundaria, el resultado sería asegurados activos sanos, con el consiguiente efecto multiplicador sobre el Fondo de Pensiones, a través de la Tasa de Productividad Laboral, la Tasa Salarial, la Tasa de Cotizantes activos, cuya inversión en actividades productivas implicaría un mayor estímulo para los ejes cardenales del Seguro Social antes mencionados (ver cuadro adjunto).




















CUADRO  NO.  1

CIFRAS ESTIMADAS DEL IMPACTO DE LOS FACTORES DE RIESGOS PARA LA SALUD EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, 1990 (EN MILES)


Factor de Riesgo
Número de
Defunciones
Años
Potenciales de
Vida perdidos
Años de vida con incapacidad
Años de vida ajustados por incapacidad

Hipertensión
Difícil acceso al agua potable, condiciones precarias de saneamiento
Consumo de alcohol
Desnutrición
Inactividad física
Consumo de tabaco
Ocupación
Prácticas sexuales de riesgo
Contaminación atmosférica
Abuso de drogas

242,5


135,3
136,1
135,0
117,6
99,4
97,7
73,9
33,6
16,0

1,674


4.254
3.319
4.540
796
952
1.973
2.003
377
449

134


929
6.201
520
173
388
1.708
1.642
98
1140

1.808


51.383
9.520
5.059
969
1.340
3.681
3.645
476
1.589

Fuente: Leigh J, et al. Occupational hazards. En: Murria CJL, López AD, eds.  Quantifying global health risks: The burden of disease atributable to selected risk factors.  Cambridge, Massachusetts: Harvard University  Press;
1996











CUADRO NO.  2


DISTRIBUCIÓN DEL PORCENTAJE DE AÑOS VIVIDOS CON DISCAPACIDAD POR ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, AJUSTADOS POR LA GRAVEDAD DE LA DISCAPACIDAD, POR GRUPOS DE CAUSAS, EN LA POBLACIÓN TOTAL Y EN LA POBLACIÓN DE 45 A 59 AÑOS Y MAS, POR SEXO, EN AMERICA LATINA
 Y EL CARIBE, 1990




 
Grupo de causas
Todas las
Edades
Hombres

45-59         60 años y
                      más  
                                                               
Mujeres
 
45-59           60 años y 
                        más 
Trastornos neuropsiquiátricos
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades de los sentidos
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del sistema osteomuscular
Enfermedades del aparato digestivo
Tumores malignos
Diabetes mellitus
Afecciones de la cavidad bucal
Enfermedades genitourinarias
Trastornos endocrinos
Enfermedades congénitas
51,5
3,5
2,0
9,1
10,3
6,3
1,2
2,0
3,5
1,9
3,1
4,2
25,9
7,4
3,1
9,5
22,8
12,7
1,9
4,7
1,0
8,0
1,7
0,0
20,6
15,5
12,9
12,0
10,1
8,7
7,0
5,7
2,4
2,1
1,9
0,0
23,7
5,0
3,8
8,2
32,9
10,2
2,8
5,4
1,0
1,6
3,0
0,0
22,2
9,7
14,1
8,8
17,7
9,5
4,0
5,6
2,7
1,6
2,6
0,0






Fuente: Murria CJL, López Ad, eds. The global burden of disease. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press; 1996.




   



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BIBLIOGRAFIA REVISADA

 
1.      Betancourt O. La Salud en el Trabajo, OPS,1995
2.      García J.C. Pensamiento Social en Salud en América Latina , OPS , 1994
3.      Noriega M. En Defensa de la salud en el Trabajo ,SITUAM , 1989
4.      Betancourt O. La Salud en el Trabajo , OPS , 1995
      5  Palloix C.  Proceso de Producción y Crisis del Capitalismo.  H. Blume Edición, Madrid, 1980, pág. 154.
     6.    Laurel c.a.  El Carácter Social del Proceso Salud/Enfermedad y su Relación con el Proceso de Trabajo.  Conferencia dictada en las III Jornadas de Salud Laboral C.C.O.O., Madrid, 1989.
7. Organización Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas , Edición, 1998
8.  Banco Mundial. Invertir en Salud, 1993
9.      Dorman P. Three Preliminary Papers on the Economics of Occupational Safety and Health. OIT, Ginebra , Abril del 2000




































ELEMENTOS FUNDAMENTALES PARA UNA CONCEPCION INTEGRAL EN SALUD DE LOS TRABAJADORES
( PROCESO SALUD –ENFERMEDAD Y SU RELACION CON EL TRABAJO )












PREPARADO POR: DR FRANCISCO DIAZ MERIDA
















FEBRERO DEL 2004

















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